經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。
發(fā)展歷程
1844年，Bernard首次將導(dǎo)管插入動(dòng)物的心臟。
1929年，德國(guó)醫(yī)生Forssmann首次將一根尿管從自己的肘靜脈插入，
經(jīng)上腔靜脈送入右心房，并拍攝下了醫(yī)學(xué)史上第一張心導(dǎo)管胸片，開(kāi)創(chuàng)了人類心導(dǎo)管技術(shù)發(fā)展的先河。在此基礎(chǔ)上，
先后開(kāi)展了右心導(dǎo)管和左心導(dǎo)管術(shù)。1953年，Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)，從而結(jié)束了介入操作需要進(jìn)行血管切開(kāi)的歷史。
1958年，Sones在進(jìn)行一次主動(dòng)脈造影時(shí)，無(wú)意中將導(dǎo)管插入右冠狀動(dòng)脈，并注入了造影劑使右冠顯影。
這一偶然并帶有危險(xiǎn)性的事件卻成為了現(xiàn)代冠脈介入技術(shù)的開(kāi)端。1967年Judkins采用股動(dòng)脈穿刺的方法進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影，
從此這一技術(shù)在冠心病的診斷上得以進(jìn)一步的發(fā)展和推廣。德國(guó)的Gruentzig于1977年首先施行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。
此后，PTCA技術(shù)從歐洲到美洲迅速被推廣，適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大。與之相關(guān)的工業(yè)產(chǎn)品也迅速發(fā)展，各種操作設(shè)備（如：導(dǎo)管、球囊）不斷改進(jìn)以適應(yīng)不同病變的處理。
1986年，Puol和Sigmart將第一枚冠脈支架置入人體。冠脈內(nèi)支架置入術(shù)可顯著減少PTCA的再狹窄，可以處理夾層和急性血管閉塞，
成為冠脈介入治療的又一個(gè)里程碑。
2003年藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）投入臨床，使支架的再狹窄率明顯降低，使冠脈介入治療又進(jìn)入到一個(gè)新的紀(jì)元。
上世紀(jì)90年代，Christian Herdeg及其同事在動(dòng)物模型中進(jìn)行了“雙球囊”和“微孔球囊”系統(tǒng)紫杉醇局部給藥的探索，證實(shí)了脂溶性藥物能較快被組織吸收。
Ulrich Speck及Bruno Scheller的研究顯示，在冠脈中注入造影劑能改善紫杉醇復(fù)合物在血管壁上的吸收，
能有效抑制模型動(dòng)物發(fā)生再狹窄。這一結(jié)果帶來(lái)了一種新的藥物輸送球囊系統(tǒng)的出現(xiàn)——藥物球囊。
技術(shù)分類
1．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)（percutaneous coronary angioplasty，PTCA）
采用股動(dòng)脈途徑或橈動(dòng)脈途徑，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，再將相應(yīng)大小的球囊沿導(dǎo)引鋼絲送到狹窄的節(jié)段，
根據(jù)病變的特點(diǎn)用適當(dāng)?shù)膲毫蜁r(shí)間進(jìn)行擴(kuò)張，達(dá)到解除狹窄的目的。但單純PTCA的冠狀動(dòng)脈急性閉塞和再狹窄的發(fā)生率較高。
急性閉塞多見(jiàn)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，發(fā)生率在3%-5%，可導(dǎo)致患者急性心肌梗死，甚至死亡。
再狹窄一般發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率在25%-50%，患者會(huì)再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，大多需要再次血運(yùn)重建。由于以上的局限性，目前已很少單獨(dú)使用。
2．冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)
將以不銹鋼或合金材料制成的網(wǎng)狀帶有間隙的支架置入冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄的部位，以便支撐血管壁，維持血流通常，
可減少PTCA后的血管彈性回縮，并封閉PTCA時(shí)可能產(chǎn)生的夾層，大大減少了PTCA術(shù)中急性血管閉塞的發(fā)生。
但由于支架置入部位內(nèi)膜增生性改變，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄仍是主要的問(wèn)題。早期應(yīng)用的是裸金屬支架（bare metal stent，BMS），
術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再狹窄率為20%-30%。藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）在裸支架的金屬表面增加了具有較好生物相容性的涂層和藥物，
此種支架置入后，平滑肌的增生被抑制，使再狹窄進(jìn)一步降低至10%以下。但DES使血管內(nèi)皮化延遲而造成支架內(nèi)血栓發(fā)生率較高。
3．藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)
藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）作為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)中的后起之秀，可運(yùn)送抗增殖藥物（如：紫杉醇）
到達(dá)病變部位以抑制血管內(nèi)膜增生，并且不增加金屬支架層，降低血管炎癥反應(yīng)及支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，
實(shí)現(xiàn)“介入無(wú)植入”的理想化治療效果。目前，藥物涂層球囊在原位病變（如：小血管病變、分叉病變）、支架內(nèi)再狹窄等領(lǐng)域已經(jīng)顯示出良好的治療效果。
介入路徑
1.股動(dòng)脈路徑
股動(dòng)脈比較粗大，穿刺成功率高。缺點(diǎn)是術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，
如：出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺和腹膜后血腫等。
2.橈動(dòng)脈路徑
術(shù)后壓迫時(shí)間短，無(wú)需臥床，患者不適感較股動(dòng)脈路徑輕，而且并發(fā)癥較少，因此逐漸成為目前PCI治療的首選路徑。
發(fā)展歷程
1844年，Bernard首次將導(dǎo)管插入動(dòng)物的心臟。
1929年，德國(guó)醫(yī)生Forssmann首次將一根尿管從自己的肘靜脈插入，
經(jīng)上腔靜脈送入右心房，并拍攝下了醫(yī)學(xué)史上第一張心導(dǎo)管胸片，開(kāi)創(chuàng)了人類心導(dǎo)管技術(shù)發(fā)展的先河。在此基礎(chǔ)上，
先后開(kāi)展了右心導(dǎo)管和左心導(dǎo)管術(shù)。1953年，Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)，從而結(jié)束了介入操作需要進(jìn)行血管切開(kāi)的歷史。
1958年，Sones在進(jìn)行一次主動(dòng)脈造影時(shí)，無(wú)意中將導(dǎo)管插入右冠狀動(dòng)脈，并注入了造影劑使右冠顯影。
這一偶然并帶有危險(xiǎn)性的事件卻成為了現(xiàn)代冠脈介入技術(shù)的開(kāi)端。1967年Judkins采用股動(dòng)脈穿刺的方法進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影，
從此這一技術(shù)在冠心病的診斷上得以進(jìn)一步的發(fā)展和推廣。德國(guó)的Gruentzig于1977年首先施行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。
此后，PTCA技術(shù)從歐洲到美洲迅速被推廣，適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大。與之相關(guān)的工業(yè)產(chǎn)品也迅速發(fā)展，各種操作設(shè)備（如：導(dǎo)管、球囊）不斷改進(jìn)以適應(yīng)不同病變的處理。
1986年，Puol和Sigmart將第一枚冠脈支架置入人體。冠脈內(nèi)支架置入術(shù)可顯著減少PTCA的再狹窄，可以處理夾層和急性血管閉塞，
成為冠脈介入治療的又一個(gè)里程碑。
2003年藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）投入臨床，使支架的再狹窄率明顯降低，使冠脈介入治療又進(jìn)入到一個(gè)新的紀(jì)元。
上世紀(jì)90年代，Christian Herdeg及其同事在動(dòng)物模型中進(jìn)行了“雙球囊”和“微孔球囊”系統(tǒng)紫杉醇局部給藥的探索，證實(shí)了脂溶性藥物能較快被組織吸收。
Ulrich Speck及Bruno Scheller的研究顯示，在冠脈中注入造影劑能改善紫杉醇復(fù)合物在血管壁上的吸收，
能有效抑制模型動(dòng)物發(fā)生再狹窄。這一結(jié)果帶來(lái)了一種新的藥物輸送球囊系統(tǒng)的出現(xiàn)——藥物球囊。
技術(shù)分類
1．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)（percutaneous coronary angioplasty，PTCA）
采用股動(dòng)脈途徑或橈動(dòng)脈途徑，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，再將相應(yīng)大小的球囊沿導(dǎo)引鋼絲送到狹窄的節(jié)段，
根據(jù)病變的特點(diǎn)用適當(dāng)?shù)膲毫蜁r(shí)間進(jìn)行擴(kuò)張，達(dá)到解除狹窄的目的。但單純PTCA的冠狀動(dòng)脈急性閉塞和再狹窄的發(fā)生率較高。
急性閉塞多見(jiàn)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，發(fā)生率在3%-5%，可導(dǎo)致患者急性心肌梗死，甚至死亡。
再狹窄一般發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率在25%-50%，患者會(huì)再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，大多需要再次血運(yùn)重建。由于以上的局限性，目前已很少單獨(dú)使用。
2．冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)
將以不銹鋼或合金材料制成的網(wǎng)狀帶有間隙的支架置入冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄的部位，以便支撐血管壁，維持血流通常，
可減少PTCA后的血管彈性回縮，并封閉PTCA時(shí)可能產(chǎn)生的夾層，大大減少了PTCA術(shù)中急性血管閉塞的發(fā)生。
但由于支架置入部位內(nèi)膜增生性改變，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄仍是主要的問(wèn)題。早期應(yīng)用的是裸金屬支架（bare metal stent，BMS），
術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再狹窄率為20%-30%。藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）在裸支架的金屬表面增加了具有較好生物相容性的涂層和藥物，
此種支架置入后，平滑肌的增生被抑制，使再狹窄進(jìn)一步降低至10%以下。但DES使血管內(nèi)皮化延遲而造成支架內(nèi)血栓發(fā)生率較高。
3．藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)
藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）作為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)中的后起之秀，可運(yùn)送抗增殖藥物（如：紫杉醇）
到達(dá)病變部位以抑制血管內(nèi)膜增生，并且不增加金屬支架層，降低血管炎癥反應(yīng)及支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，
實(shí)現(xiàn)“介入無(wú)植入”的理想化治療效果。目前，藥物涂層球囊在原位病變（如：小血管病變、分叉病變）、支架內(nèi)再狹窄等領(lǐng)域已經(jīng)顯示出良好的治療效果。
介入路徑
1.股動(dòng)脈路徑
股動(dòng)脈比較粗大，穿刺成功率高。缺點(diǎn)是術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，
如：出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺和腹膜后血腫等。
2.橈動(dòng)脈路徑
術(shù)后壓迫時(shí)間短，無(wú)需臥床，患者不適感較股動(dòng)脈路徑輕，而且并發(fā)癥較少，因此逐漸成為目前PCI治療的首選路徑。